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不久前參加美國血液學會，在一展覽攤位上，一藥廠贈送了我一本Jerome Groopman醫師的書《Second
Opinion》。當時本以為是討論第二意見的學術論著，塞進了提包中，未加注意。回家的飛機上拿出來看看，原來不是學術論著，是寫醫界一些小故事，一些真實的故事，討論人性、各種人際關係、醫療保險等等。封面更說是「蛻變中醫界的直覺（intuition）與選擇的故事」。不但醫界人士該看，一般社會大眾看了也會受益不淺。
作者Jerome Groopman是哈佛大學醫學院內科教授，是對血液、癌瘤病及愛滋病（AIDS）研究有成的學者，現在也是Beth Israel
Deaconess醫學中心實驗醫學科主任。他是《紐約客》（New
Yorker）雜誌有關醫學及生物方面的經常撰稿人，也常在《紐約時報》、《華爾街日報》等報紙發表文章。他的夫人Pam是內分泌專家。這本書是由Viking出版。去年（2000年）才出版，台灣還沒有翻譯本出現，目前有人趕緊翻譯中，不久會出版，這裡先介紹。
不經一病，不長一智
這書中雖有些的確是討論到一些同行或病人介紹到他那裡徵求「第二意見」的病例，但主要仍是寫醫生及病人之心理及人際關係。前言中寫自己背痛的經驗，也寫自己小孩患急症開刀的心情，祖父得老年痴呆症時種種過程及感觸。寫得更多的是病人、家屬以及醫師及其他醫護人員在診治過程的人性及人際關係。這「第二意見」也許也有他以自己當病人、當家屬，還有以病家觀點來陳述與醫師稍不同的「另種看法」的意思罷。
前言中他很詳細寫自己患背痛時的心情，他不願聽自己醫師的建議去休息及保守治療法，一再去找「第二意見」。他說自己的目的只不過是想找個有自己聽得進去的意見的醫師，自己想要速戰速決，永遠根除背痛的手術治療。因此選了願替他開刀的醫師，想不到開了刀反愈來愈糟，才了解所謂「完美」的治療只是種幻想，才開始去做物理治療術，一年後才能再走動。目前仍會背痛，他說背痛可提醒他為何自己會做此頑固的決定去開刀，也該是他經常寫有關醫、病關係文章的原動力。
這背痛的診治過程使他對醫學診治有更一層的認知，也對自己行醫加入更多的「人文氣質」。跟病人討論不同的選擇時，他常會將自己背痛診治經過告訴病人。診斷及治療的決定是很複雜的，臨床情況會有死角，醫學知識有限，沒有一種診斷術絕對完美，沒有一種藥可說絕對沒有副作用，預後一樣不一定可預測。
他說，仍有許多指標可以幫忙醫師及病人來度過不完全了解的境界，臨床的指南針不只是靠醫學知識而已，有些是對病人的「直覺」。不只需要知道病人的身體，更要探討病人的「精神」，也就是考慮到心理上及感情上的需求。這種直覺的探討並不簡單，需時間及病人的信心，有時還需去激發病人才能表達出來。
憑直覺，勇於質疑醫師的判斷
最近科技發展很快，保險給付制度又變遷得很快，加上前面提到各種因素，他寫了這本書。他用病例為例，各病例有不同主題，用實際情況來探討，他一再地想表達的傑出醫療不只是科學的知識及能力，更要有份「心」。尤其是美國醫療保險的管理式醫療制度（Managed
Care）盛行後，醫師還要學會如何突破這些健康維護組織（Health Maintenance Organization,
HMO）商業性及官僚性的障礙，為病人爭取最好的醫療。
下列舉二個病例簡介，這裡只簡述其病史，作者描述得非常詳細，尤其是家屬及病人的心理反應，希望以後大家看翻譯出來的全本或直接閱讀原文。病史後作者的評論及感觸可能會較詳細討論，這裡也加上一點我個人的感觸。
第一個病例是作者自己9個月大的第一個孩子。當他們前往Conneticut州岳父家時，在7月4日國慶日那天拉了帶血的黏液性大便，又發燒又嘔吐。找到了位小兒科醫師只認為是腸病毒（Virus）的感染而已。趕回Boston後，當晚就去兒童醫院，不久被診斷出是腸套疊（Intussusception），放射線科醫師灌腸也解不開，當天值班的外科住院醫師不認為需要馬上開刀，又不願去請教上級的主治醫師，他自己決定第二天再開刀仍可以。
他們夫婦雖一再跟外科住院醫師談小孩病況不穩，但顯然是太累未加注意。作者曾在該醫院做過基礎研究工作，記得位David
Nathan教授（後來任該院醫務院長），從電話簿中找號碼，深夜打電話給Nathan醫師，請他幫忙。Nathan醫師再打電話給小兒外科主任，那主任深夜趕來檢查，馬上開刀，腸已瀕臨破裂時間，幸而及時開刀。
書中說他以後一再地把這病例跟許多人尤其是住院醫師及醫學生迴診時談。行醫大家都會犯錯，他認為錯誤有兩種，一種是判斷（Judgment）性錯誤，一是技術（Techni-que）錯誤，技術的錯誤應較不嚴重，但那外科住院醫師患的是較嚴重的判斷錯誤。住院醫師或許是疲倦、心不在焉，或許是傲慢，那醫師沒小心去聽父母親的看法，尊重父母親的「本能」（Instinct），不找上級醫師請教。
這住院醫師當晚的決心幾乎可關鍵到這小孩的死亡或有嚴重後遺症，他假裝自己有經驗而不去請教上級醫師的意見。那Conneticut州小鎮的小兒科醫師也一樣患了這方法錯誤，他並未注意父母親跟他一再提及有黏液性血便的問題而放過了這關鍵性的症狀。
常常有人問作者，假如他們夫婦若不是醫師而又不認識Nathan醫師時會如何？他說，任何父母親或家屬都可感受到他們的親密的親人有大問題時，應可去懷疑醫師的判斷，尤其是那醫師顯然地沒專心於病人時，親人不必是醫師一樣可以堅持去懷疑醫師。他並舉出一例，有位工人夫婦6個月大的小孩，因發熱及拉肚子去急診，急診處醫師診斷有腸阻塞，需趕緊開刀看看是什麼原因。在等待開刀幾小時內，病童漸變好，父母親認為應無問題，反詰醫師而不想開刀，並要求其他更進一步的診斷。那醫師深夜終於召來另一醫師做超音波檢查，斷定這病童無腸阻塞而只是腸病毒感染而已。這對夫婦說他們以工人身分去質疑醫師並不容易，但他們認為自己知道小孩變好的事實（也是「直覺」罷），所以堅持再進一步檢查，他們要非常確知有沒有必要去開刀。
難以決定的治療選擇
第二個病例是作者的家庭朋友Karen，她因為母親及姊姊患乳癌而到作者診所要求做乳癌BRCA基因的檢查。她姊姊36歲就得乳癌，且在平常例行乳房影片中找到時，乳癌就已傳到肺及脊椎骨了，她姊姊有此BRCA基因。作者先講給Karen聽做此基因檢查的一些心理問題，後來Karen被證明她的BRCA基因有突變，將來得到乳癌及卵巢癌的機會非常大。作者詳細寫他跟Karen討論是否預先將乳房及卵
巢割除？或只是很嚴格謹慎地、保守性的定期監視檢查？
Dr.Groopman
首先說，若是以他自己來當類似情況的病人設想，像知道自己有基因會有極高機會得睪丸癌或攝護腺癌時，也假設自己太太有相同情況將會有何種想法來跟Karen討論。在第一次討論，Karen的反應是她不願去做乳房及卵巢割除術。她的丈夫也說不動她。
作者討論中說，Karen要不要去做這乳癌基因的檢查就是不簡單的決定，他說在幾年前他就因為是否自己該去做HIV的檢查而猶豫。他研究愛滋病及HIV有年，又曾開刀輸過血，很有可能被HIV感染，可是他就找些理由拖延不去做。最後終於去做了，心中就有接受這檢查的結果可能會影響自己將來的計畫。他更討論檢查被HIV之感染否，可以促進愛滋病之預防及治療來比較這BRCA基因之檢查會對乳癌之貢獻。
很焦急地等了一個星期，作者也說到在當學生或當住院醫師時從未有訓練或被教育過如何來跟病人討論如此問題。Karen
到了診所第一句話就說：「我要做乳房及卵巢割除術」。原來她患乳癌的姊姊親自造訪
Karen，告訴Karen她是較幸運的，不像姊姊自己沒有預警而患乳癌且已移轉。
Karen能改變她主意的最主要關鍵人物自然是她的姊姊，她姊姊知道Karen有乳癌基因時，曾幾次打電話給她，她還是頑固地拒絕姊姊的勸告，姊姊最後的訪問告訴她，跟丈夫的關係不會因手術及身體變化而有所改變，這關係就像姊姊自己接受化學治療仍能跟丈夫和諧，家庭生活仍美好。最主要可能是姊姊告訴了她下一句話，乳房卵巢割除後仍可看到自己的小孩長大成人，姊姊就說她沒此機會了。
有助更多了解病人心理與執業之路
這書還有其他六個病例，各有不同的病史及情況，不能一一討論。上述兩例也不能詳述作者的描述，尤其是作者寫跟病人、家屬及其他醫務人員的詳細對話、心理描寫，請大家直接看原書或翻譯本。看了後不但對病人家屬的心理及社會觀更了解外，更對美國醫學、醫師、執業，尤其是大學內學院式的執業，會有更多層的了解，對台灣的醫學想來會有更多的助益。（原載《醫望》雜誌，2001年4/5月第35期）
........本文取自「當代醫學」月刊91年2月號第340期133~136頁）
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