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前 言
我常在想：既然人都是「必死」之身，那麼如何才能「好死」應該是極重要的問題，雖然大家都不願意承認，但是每個人都總有那麼一天，內心裡會希望可以得到「好死」。這本書被翻譯成「天堂的階梯」，如果依照英文書名「The
Good
Death」直接翻譯成「好死」，恐怕放在書店架上，有如燙手山芋沒人敢碰，連眼睛都不敢朝向它，怕閃了眼，怕觸霉頭，怕受到詛咒，因為基本人性就是「怕死怕得要死」。
真正的勇士才能安詳離世
作者瑪若琳．韋伯在第一章「安詳離世：茱迪絲的旅程」當中的一段話，點出了何謂「真正的勇士」，茱迪絲對著一位年輕印地安人說：「艾力克斯，我正站在面對自己的死亡的生命位置上，我並沒有選擇的站在這個位置上。我在這兒，不是因為我放棄了。這不是什麼壞事。我不為自己感到難過，只是順其自然。我的死不是失敗。相信我，我已經嘗試所有的方法，而現在，我正在面對我的死亡。」「有一天，你也將站在這個位置上。我不在乎你有多少聖靈，舉行多少儀式，祈禱多麼勤快，你都免不了一死。山姆也會死，所有的印第安巫醫也都會死，或已經死去。那些印第安儀式讓我穫益良多，但是一個真正的勇士了解，死亡不是放棄。一個真正的勇士明白，有一天我們所有人都將死亡。」在那個時刻，茱迪絲成為一個勇士。（54頁）
我們是因為貪生所以怕死，或是因為怕死所以貪生？二者何為因果已經無法分辨，但是有多少人肯在死亡來臨前承認：「我一定會死！」更多人先想到的是：「為什麼是我？為什麼不是別人！」這種「死道友，不死貧道」的心態，讓我們無法成為真正的勇士。身為醫生，我常要提醒其他醫護人員與醫護學生：「我們都可能，甚至是應該比病人還早死！」
而第二章「巫師的學徒：醫學奇蹟年代的背後」所說的：「美好的死亡往往具有幾個共通點：不採取過度治療，即延長死亡過程，超過病人期望的治療；疼痛或令人喪失尊嚴的症狀大幅獲得控制；如己之願決定臨終方式；情緒獲得抒發和滿足；以及病人及其家人、朋友皆獲得所需的身、心、靈三方面的協助。然而不幸的是，在今天，只有極少數的病人能夠如此幸運的死亡。」（60頁）
這正是安寧療護運動努力想達成的目標，卻也是一個永遠的魔咒，因為無論我們如何努力想要「人定勝天」，卻絕對會有意料不到的死亡，提醒我們「人一定無法勝過天！」那麼當然一定也會有無法控制的疼痛及其他症狀，無法達成的情緒抒發及心理靈性平安，以及無法化解的人世間恩怨情仇。所以所謂「美好的死亡」和「我永遠不會死」一樣，就永遠只是個幻想。
解脫疼痛的唯一方法是死亡
在美國的醫療保險納入安寧照護費用的同時，加入一個可笑的規定。「符合接受安寧照護的條件是，病人必須取得醫師的預後診斷，證明活不過六個月，並且終止一切以治癒為目標的積極治療，僅接受以舒適為目標的療護。」「如果病人活過六個月，安寧病院必須歸還政府給付的醫療費用。」（96頁）從此安寧醫生多了一項算命的工作，如果準確率太低，還可能會使安寧病院因此關門倒閉。
許多病人在疼痛中度過生命的最後日子，在第三章「艱難的休止符：只想從疼痛中解脫」提到的無法控制的疼痛，很可能只是醫療上對疼痛控制的學識經驗不足所造成。而第四章「當死亡成為天賜至福：疼痛之疑難」當中提到「末期癌症病人平均有十三種不同、無法忍受的症狀－從呼吸困難、疲累、便秘到厭世輕生。」「疼痛可能使其他症狀大幅惡化，引發心理痛苦、極度焦慮、絕望的惡性循環。」（126頁）
但是根據1992年一項針對美國各州醫療委員會為對象的全國調查，結果暴露令人震驚的訊息落差：醫療委員會的成員對治療癌症疼痛所建議的藥物十分不當，對麻醉止痛藥物的法律知識極不正確，而這些成員竟然有權來審查，甚至懲戒其他醫師是否「醫療不當」！（117頁）在台灣的健保制度，我也同樣面臨某些審查醫師，引用錯誤的推論來批評並剔退我的止痛藥物使用不當，讓我因此知道他們連安寧療護基礎班的疼痛控制觀念都不懂。
即使我看過許多病人，在疾病進展的某個階段，會依照宗教信仰或自我認知，拒絕讓醫護人員為他止痛，他會說：「我會痛，代表我存在」，或是說：「疼痛是上帝（阿彌陀佛）給我的慈愛試煉（慈悲考驗）」，等到下個階段，他才會一直要求打止痛針。但是在這樣「害怕上癮的文化」、「嚴格的用藥控制」以及「不具備專業或不夠資格的審查醫師制度」的狀況之下，我們怎麼能夠奢望病人的所有疼痛症狀可以得到合理的解決，因此我才會說「解脫疼痛的唯一方法是死亡」。
生死權限應該由誰來決定
本書的第五章「堅韌的愛：凱倫的遺產」描述凱倫．安．昆蘭在原因不明的成為植物人之後，引發全美國有關生命與神學的爭議，對於有關死亡的醫學與法律定義的影響，使得1983年美國總統委員會公佈的「決定放棄維持生命之治療」研究報告，成為法庭引用以及預立醫囑的立法基礎。凱倫從1975年4月陷入昏迷，撐了十年，直到紐澤西州有關於臨終醫療的法律改頭換面之後，才於1985年6月撒手人寰。
第六章「誰來決定？生命邊緣的法律與政治」則主要敘述南西．貝絲．克魯茲在1983年1月因車禍意外成為植物人，是第一宗打進美國聯邦最高法院的臨終訴訟案件，引發了各界的政治社會角力，在昏迷八年及拔除鼻胃管八天之後，於1990年12月下旬離世。美國五十州的臨終法案因為這些個案及家庭悲慘的遭遇，而逐步奠定社會輿論及法律基礎。
第七章「肩上的重擔：悲痛中的家庭」提出有關新的慢性病（如：阿茲海默氏症）帶給近代家庭的新重擔，病人因為身體功能逐漸磨蝕，家屬因為無止盡的醫療費用，對病人而言到底是醫療還是虐待，家屬成為最大的受害者，我們因此需要創造全新的療護。
安寧精神是臨終慈悲與無盡的愛
作者在第八章「安寧病院：現代臨終藝術的誕生」描述安寧療護運動如何從英國傳遞，在美國生根發展。她在跟著蘿瑞塔修女認識病人奧黛莉，而發現了安寧精神。「後來我才明白，這種親密、強烈的愛－在激情的高峰，凝視一個人的眼眸所感受到的愛，包含了寬恕、無邊無際的慈悲與付出的愛－在許多臨終的人身上顯現。在此之前，他們甚至不是那麼慈愛的人，彷彿被一種無可言喻的力量轉化而改頭換面。他們的肉身或許持續凋萎，內在卻湧現一股難以理解的生氣與活力；即使肉體趨近死亡，強韌的活力與勇氣卻開始盛放。安寧病院所要鼓勵的，正是這種精神。」（229頁）
我在花蓮慈濟醫院的心蓮病房從事安寧療護工作七年多來，常常被病人的慈悲與愛環繞著，甚至忘記病人之將死。病人把心理與靈性面向的親密感受，帶入生命之中，與死亡握手言和，平靜安詳的從今生渡向死亡。這一切都不是因為我們的努力或鼓勵，絕大多數的病人都是自發的呈現，在某個階段，或長或短的，他們就會展現出這種安寧精神。也因為如此，我們才確認：人可以在死亡來臨之前，展現出臨終慈悲與無盡的愛。
至於有關瀕死經驗的說法：「瀕死的每個人都說，見到了一道極為明亮壯麗、充滿無限力量與愛的光芒。」（252頁）我反對把真正的死亡與瀕死經驗劃上等號，因為根據定義：死亡是一去不復返的旅程，瀕死經驗則是重返人世的事後描述。我認定：瀕死經驗可能是跨上死亡之牆又跳下來，或是撞牆後又彈回來，基本上絕不等於穿牆而過永不回頭的死亡。但是現在的我卻也寧願相信：瀕死經驗讓我們可以想像死亡的美好，那未嘗不是造物者賜給我們的一件好事。
第九章「美國新宗教：準備臨終的回歸」介紹丘揚創巴仁波切傳承的「中陰聞教得度」，以及其他各種宗教有關死亡藝術的教導。「死亡不是終點，而是過渡，我們可以學習如何圓滿此一過渡時期。」（280頁）「當你毫無保留、敞開胸懷陪伴臨終之人，分享最深刻的感受。這種感覺如此微妙，讓人了解到，愛就是人類心靈的訊息。」我們「不是」我們的身體。而真實的我們，心靈，會完完全全走向另一個階段。（283頁）
從臨終病人身上學習愛與死亡
第十章「智慧的肖像：在死亡之門的助產士」介紹從伊莉莎白．庫伯勒－羅斯醫師開始的「臨終者之現代助產士」，她說：「在死亡時，一個人的心靈產生某種轉化，如同蝴蝶破蛹而出，獲得自由。我們最大的功課便是學習如何瞭解這種變化，才能用一雙充滿愛意的手，協助臨終之人。」（290頁）「有過真正瀕死經驗的人不會懼怕死亡，」「他們回到世間來宣說，人生是要學習無條件的愛。」（297頁）我在此建議大家去看天下出版的庫伯勒－羅斯自傳「天使走過人間」一書，絕對會有更大的收穫。
蒙特醫師認為：「如果醫師把對抗疾病而非解除痛苦視為天職，一定會失敗；如果以療癒為天職，用更宏觀的視野來看待，將獲得不同的成就。這種成就意味，醫者創造一個臨終情境，臨終病人可以臻至最崇高的自我顛峰，為生命劃下一個完美的句點。」（316頁）可惜的是，大多數的醫生把「對抗疾病」、「打敗病魔」、「戰勝死神」當成天職，因此面對的當然只有挫折與失敗。我們身為醫者的「療癒」天職，不僅以肉體為對象，而是以宏觀視野看到的整體。「在死亡之時，人有超越的需求，一種連結比自身更廣大浩瀚事物的需求。」（317頁）
在第十一章「柯沃基安醫師的挑戰：同病不同命」，這位「死亡醫師」的惡名昭彰，我認為是因為他只看到肉體的痛苦，卻沒看到人類心靈的神奇。「想像死亡讓葛蘭充滿恐懼與哀傷。他的身體一點一滴喪失功能，心靈卻生動起來。朋友變得更加重要。他開始領會善良、慈愛。」（345頁）
因此對於第十二章「協助死亡：法庭上的拔河」，我個人反對：由醫生來協助臨終病人加速死亡。我認為死亡是自發的過程，是每個人必然遇到且截然不同的歷程，即使病人都不應該自己加速其死亡，當然更不應該給病人有權力要求醫師協助其死亡。可以要求醫師的是：控制其臨終過程的痛苦症狀，不要延長其痛苦的死亡過程，直到死亡自然來臨。
在死亡裡看見生命中真正的希望
第十三章「結語：迎向新希望」提到：「臨終醫療的環境或許就像現代生產的環境。平靜安詳的死亡如同順產，可以在任何管理完善的環境下完成。」「當療癒無望的時後，一個人死亡的方式，應該是它所能夠找到的最自在平靜的方式。」（393頁）在第十四章「終曲：傑克爺爺」當中，作者的公公示範了：死亡是可以傳之子孫的人生功課。
電影「英雄本色」中有句台詞「我們每個人都會死，但並不是每個人都曾經真正活過！」卡謬（Albert Camus）曾說：「有一種自由，一種讓自己與死亡同在的自由。在此之後，所有事物都成為可能。」（407頁）「直到盡頭，仍有生命；在死亡中，仍有希望。」（311頁）這本由天下生活出版的「好死」，讓我們可以在死亡裡看見生命中真正的希望。
安92年2月18日星期二丑時初稿完成於安思書房
安93-7-8（四）丑時定稿於安思書房
........本文取自「當代醫學」月刊93年4月號第354期337~341頁）
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