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一個偶然的機會中，在加州柏克萊的Barnes & Noble
Booksellers的書店中買了這本「併發症－一個外科醫師對未臻完美科學的札記」。在飛回台北的華航班機上念了一半，我從來沒有那麼感動過。一位即將完成8年外科住院醫師訓練的準外科醫師寫出我這個作了35年外科工作、即將退休的外科醫師幾乎相似而更深入的觀點。誠如作者在引言中所說：「住院醫師對醫學觀感具有特殊的有利地位，你是圈內人，實際參與每一件事，同時也是新鮮人，而有嶄新的感觸。」
這本書使我感動的另一個原因就如作者自己所說的：本書強調的不只是觀念，而是故事中的人－包括患者與醫師。他說：「我對每天例行的醫療工作最感興趣的是當科學的簡單性遇到人生的複雜時會產生的結果。現代人的生活離不開醫療，而這種結果大多被隱藏，甚至誤解。我們將醫學看得太完美了，而有時又把它看得太稀鬆平常。」。
本書的作者Atul Gawande醫師，是印裔第二代，父親是泌尿科醫師，母親是小兒科醫師。他畢業於哈佛大學醫學院，也獲得哈佛公共衛生學院碩士。他完成了8年的外科住院醫師訓練，現居麻州紐頓市。這本書的書名「併發症」，出之於所有醫療過程中無可避免地會有出乎意料的轉折。本書分為三章。第一章是「無可避免的錯誤」（Fallibility
），主要描述新手如何變成外科醫師，外科醫師如何終身學習。外科在實際醫療上的不確定性與兩難的困境。什麼是好醫師，而好醫師如何變壞。第二章是「神秘」（Mystery）描述醫學上的奇蹟與未知，醫師如何儘其所能的治療這些病人。第三章則是「不確定性」，（Uncertainty）描寫病理解剖的重要性，手術同意書行使的迷失及醫療工作的不確定性。
第一章的第一節「手術刀的教育」是值得病人、家屬或醫師都來仔細閱讀的文章。一般民眾甚至外科以外的醫師對外科的訓練都認為手術技術的取得都有一定的規則可循，其實外科生涯是「走走停停，蹣跚而行，甚至在羞辱中取得技術與信心」。書上的手術步驟，甚至先進的假人，只能協助學習而不能替代。醫師實習的對象很殘酷的還是病人。教學醫院的外科醫師一方面要給病人最好的照顧，另一方面必須給初學者有實際的經驗。文中所說的學習是隱蔽的，甚至是偷來的，相當傳神。但就外科而言，教學醫院的外科病人治療結果要比非教學醫院好。最主要的是教學醫院的住院醫師全心投入，甚至24小時照顧病人，主治醫師也在教學激勵下必須自我鞭策。這種良性的循環，我認為可以彌補住院醫師主刀（在主治醫師監視指導下）由於生手經驗不足對病人的傷害或減至最低的程度。
第一章第二節「電腦與疝氣工廠」。首先描述瑞典杜勒大學醫院（University of Lund Hospital）的心臟科主任奧林教授（Hans
Ohlin）與人工智慧專家伊典布蘭特（Lars Edenbrant）分別以他的專業及人工智慧網路來判讀心電圖上的心肌梗塞。在1997年發表的結果是機器比人類正確百分之二十。作者更進一步描述一種簡單而通常的外科手術－腹股溝疝氣修復術。在美國這種手術需時90分鐘，手術費4,000元美金，手術復發率大約百分之十。但在一家加拿大多倫多附近的休戴斯醫院（Shouldice
Hospital），同樣的手術卻只需30到45分鐘，手術費少一半，而復發率只有百分之一。這種差異在於這個醫院的十二位醫師只作疝氣手術，因此累積更多的經驗。哈佛小兒外科醫師利培（Lucian
Leape）說：「重複使智慧變成自動與自然，正像你去工作時開車一樣」。所以作者提出一個問題：「如果瑞典的心電圖判讀認為機器應該代替醫師，那麼休戴斯的例子就暗示醫師應該訓練得像機器」。
大多數的醫師大概不會同意這種論點。但是人工智慧網路確實對數據處理要比醫師來得周延而客觀。現代及往後醫師應該學習如何來妥善應用，以彌補人類思維的盲點。醫療方面現在也已更形專業化，但有時過度得忘記治療的是「人」而不是「病」。正如作者在本節最後所說的：「也許機器可以做出決定，但還是需要醫生去治療」。
第一章第三節是「當醫生犯錯」。在醫療上有一個不容否認的基本事實：所有的醫生或多或少都會犯錯。據估計，全美國每年有四萬四千位病人死於醫療照護的缺失。對大家而言，尤其是律師與媒體，認為醫療過失基本是壞醫師的問題，這是極大的誤解。醫療過失訴訟是減少醫療過失最不適當的方法。訴訟使過失魔鬼化而讓醫生無法承認或公開討論他們的過錯。訴訟程序使病人與醫師變成敵對，而兩造各自編造完全相反的故事情節。作者在文中特別強調在每個醫學中心都定期舉行的「死亡與併發症討論會」。這種同儕之間自我檢討，關起門來討論不幸事件或者死亡原因。我個人認為是避免過錯，而且給予年輕住院醫師最好的外科教育。
另外一個已漸漸消失的外科傳統是外科醫師的階級制度（Hierarchy）。這種階級制度是隱性的存在於傳統的外科醫師訓練中。當資淺醫師有錯，資深醫師常常要扮演父、兄的角色，給於指正或建議。這樣資深醫師可以把經驗傳承給於資淺者。這種制度或多或少有「學徒」制度的精神。我個人認為這是避免醫療過錯非常有效的方法。現在最大的危機在於管理者所提倡的無階級制度（Flat
Organization）。在這種情形下，住院醫師一旦成為主治醫師，就在無約束、監督之下為所欲為，對病人可能造成很大的傷害而渾然不知。
第一章第四節是「九千個外科醫師」。描述每年一度在十月間舉行的美國外科醫學會年會（American College of
Surgeons）。如文中所述這是每年一度的美國外科醫師大會，參加的會員及非會員外科醫師近萬名，大概都在舊金山、芝加哥或亞特蘭大輪流舉行，必須有很大的會議場所及旅館才能容納。大抵分為科學節目部門、影視部門、外科論壇及展覽部門。我個人參加了幾次，也許有人認為社交的成分大過於學術，但我仍然認為是個成功的醫學會，值得參加。我個人參加更專科的醫學會目的除了在於拓寬視野，深入問題的討論之外，在於強迫自己每年發表論文。醫學會的論文發表後，就強迫自己寫成論文在雜誌上發表。利用這些醫學會給自己壓力，同時也與世界各國專家作一種「華山論劍」的交誼。現在回顧自己的外科生涯，我認為以這種態度參加各種醫學會是我最大的成就。
第一章第五節是「好醫師轉壞」。在醫界裡，大家都知道一些本來很好的醫生，在生涯的某個時間會做出一些不可思議的醫療行為而傷害到病人。作者以一位56歲的優秀骨科醫師因有不知不覺的憂鬱症，慢慢產生對病人醫療草率，引起併發症，及日漸增加的醫療訴訟為主軸，描述好醫師轉壞這種常被忽略的問題。根據美國的統計，百分之三到五執業醫師實際上在某些時候不適於診治病人。這些原先被同儕公認的好醫生，有時因心理疾病及本身老化或私人問題而對病人醫療產生某種程度的傷害。醫界對這些問題醫師的處理更形困難，很少醫院及同儕可以下定決心作出有效而果斷的決定，正如作者所說：「就像家庭裡面對要把老祖母的駕駛執照吊銷時的心境一樣」。這種醫界沉默的同謀共犯情形非常普遍，而處理通常曠時廢日，而解決的方法也常不具作用。因此必須等到事情變得相當嚴重，對病人、對醫生的傷害都變成無可挽救時才有動作。
在台灣的醫界裡，我猜想這種不適任的問題醫師不會更少，對病人的傷害也不會更輕。台灣的醫界，也正如全世界一樣，更是緊密而封閉。對一位有心理疾病的不適任醫師，除非已經造成很大的傷害，否則同儕及醫院不會付諸行動。
第二章主題是「神秘」。分成五小節。第一節很風趣的描述所謂「黑色星期五」即13號星期五又加上月圓的日子。第二節是痛的迷失。作者第一句話是「每一個痛都有一篇故事」。作者以一個56歲成功的建築師，在建築工地意外跌落，引起骨折經治療後痊癒。但隨後發生一種經各種檢查（包括電腦斷層攝影及磁核共振影像）都無法找出原因的激烈背痛。現今認為疼痛是在大腦內以某種形式儲存「神經組成單位」（Neuromodules）的再播放，來解釋像這位建築師的幽靈背痛。最重要的是，我們不應該把這些幽靈肢體疼痛病人視為「假裝」輕視之，而應嚴肅的面對疼痛問題。
第二章第三節「反胃的感覺」（A Queasy
Feeling）。描述一位29歲的管理顧問在懷孕第一期（前三個月）發生嚴重的懷孕噁心及嘔吐。作者更進一步追求一般暈車、暈船、甚至接受化學治療或全身麻醉後的噁心及嘔吐的各種機轉。懷孕期噁心及嘔吐可以嚴重到引起脫水或體重減輕，必須注射點滴甚至靜脈營養。有時候這些嚴重症狀延續到懷孕後期，直至生產後才忽然自行停止。
第二章第四節「紅潮」（Crimson
Tide）全節以一位一心想成為電視女播報員，而發現自己在播報中有臉紅現象。臉紅是臉及胸部微血管擴張，血流量增加的現象。但到底臉紅是一種生理或情緒反應，還是對困窘或自我意識過強的反應？作者描述這位女士對她這種嚴重的臉紅嚐試用各種心理治療、藥物治療甚至化妝品而都完全無效，最後幾乎放棄電視播報工作。她最後不得不到瑞典接受一家醫院的外科手術－內視鏡交感神經切除術。手術相當成功。她在困窘的情況下，已經不會臉紅而變得很有自信，幾乎變成另外一個嶄新的人。作者更精采的懷疑一個人的性格及人生真的因為切斷連接到臉部的一小撮交感神經就可以改變？他發現這位女播報員很刻意的隱藏她接受手術事實。她認為：「手術清除我成為記者的障礙，使我能夠做我想做的事；但用這種人為方式，我覺得非常羞愧。」。她幾乎再度因為這種羞愧感而不能從事她所喜愛的職業。作者認為手術本身絕不是最終。除了併發症外，仍然有其根本問題需要解決。她已經完全不會因這種強烈的自我意識引起臉紅，但她還是無法逃避自我意識這種感覺。
第二章第五節「吃個不停的人」描述一位體重過重到所謂病態性肥胖程度的重機械操作築路工作者。病態性肥胖（超過理想體重50公斤以上）者除了日常生活諸多的不便外，會伴隨有高血壓、狹心症、糖尿病、下肢血栓症和下肢潰瘍等。作者很生動的描述美國式飲食的罪過，並說明醫生會先勸導節食、運動及藥物治療。但美國在1999年仍然有45,000名這種病人必須接受一種極端的減肥手術－胃迴路手術（Gastric
Bypass）。這種手術的目的在於先使用胃間隔術使胃容量減至十分之一左右，再把這個縮小的胃接到小腸，同時使小腸的有效吸收長度剩下一公尺左右（正常者4至5公尺長）。這種手術是現在公認最為有效的減肥方法，在美國已蔚為主流。估計到今年（2003年）會有兩倍即90,000名肥胖者將接受這種手術。但是病態肥胖者的全身麻醉危險性仍然相當高，而更長久的追蹤也發現體重的降低並不如預期的理想。也許有一天會有更好的減肥方法，使這種手術走入歷史。
第三章的主題是「不確定性」（Uncertainty
），第一節「最後的一刀」（Final
Cut）描寫病理解剖（autopsy）日漸凋零的情況。病理解剖在19世紀末20世紀初因為一些著名的醫師如柏林的Rudolf Virchow，維也納的Karl
Rokitansky與巴爾地摩的William Osler提倡病理解剖以發現正確的死因而漸漸獲得大眾的支持。第二次世界大戰後病理解剖在歐洲及北美變成幾乎是死後的常規檢查，但現在美國的病理解剖率已經低於百分之十，一些醫院則完全不做。這種病理解剖數目的急遽下降很容易使我們想像是因為醫院想省錢（死後解剖費用，保險公司不給付）或者醫生想隱匿錯誤的診斷與治療。但作者認為最更重要的原因是新的診斷技術如超音波、電腦斷層攝影、磁核共振影像、核子醫學、分子試驗等使醫生對診斷及治療的正確性信心大增，認為不需要病理解剖來確認。作者進一步說以現在的醫學科技而言，我們很容易以為嚴重的錯誤診斷率不會超過百分之一或者百分之二。但在1998年及1999年的三個研究報告中，顯示錯誤診斷率高達百分之四十，而其中大約有三分之一的病人如果診斷正確，可能會存活。我不瞭解是否最近的病理解剖因選擇性（對診斷有疑慮者，醫師才會主動要求家屬同意解剖）的關係使錯誤的診斷率增高，但是醫師對高科技的過度迷信可能也是原因之一。在台灣的病理解剖率我可以猜想，可能更低。我想醫界仍不應輕易放棄病理解剖的重要性。
第三章第二節「神秘的死嬰」描述費城有一位婦人在1949年到1968年間生下10個嬰兒。其中一個是死產，另外一個嬰兒則在生產後不久在醫院死亡。但其餘8個嬰兒都在家裡的嬰兒床上死亡。這8個死亡嬰兒都經過當時的權威病理專家解剖而得不到死亡原因。每一年都有成千的嬰兒這樣死亡，在醫界裡就稱為嬰兒猝死症（Sudden
Infant Death Syndrome，SIDS）。但在三十年後，也就是1998年8月4日，費城地方法院檢察官以一級謀殺罪（以枕頭悶死謀殺）起訴現已70歲的這位婦人。亞伯拉罕檢察官告訴美聯社記者：「科學揭開舊的未解問題的面紗。」。事實上科學並未如此神奇，嬰兒猝死症直至目前為止並無特別的病理解剖發現。反而是連續的八位嬰兒在同一家庭死亡，讓人不得不懷疑。匹茲堡法醫專家Cyril
Wecht（曾經來過台灣，參與陳文成案的調查）主張一個家庭內發生多例嬰兒猝死症並不表示就是謀殺。但是有許多研究顯示嬰兒猝死並無明顯的遺傳性。現在大家比較同意的是：「一個嬰兒猝死是悲劇，二個是神秘，三個是謀殺」。在1999年6月28日這位婦人終於倚著柺杖，在77歲丈夫搖頭嘆息下，在法庭上承認八個二級謀殺罪。也許最終，不是科學而是人們的常識，才是真理。
第三章第三節「到底是誰的身體？」在十多年前，醫生治療病人前很少詢問病人的意願，甚至隱瞞重要的資訊－例如病人服用的藥物，將要接受的治療，甚至正確的診斷等。在1984年耶魯大學醫學倫理學者Gay
Katz寫了一本書「醫師與病人的沉默世界」。批評傳統的醫病關係，認為病人本身有參與決定的權利。Dr.
Katz認為有一些抉擇不是基於醫療層面，而是個人之價值評斷。
但是在實際的醫療抉擇上，有時並非如此單純與直接了當。有時候病人會作出不適當的選擇，那時醫生要怎麼做？現在有一些較保守的醫師主張一切以病人的選擇為依歸。但是一些更有良知的醫師會花更多的時間在不同的場合用不同的態度與病人溝通。當然有時也會請病人尋求其他醫師的意見（第二意見）。其實有不少的病人會把選擇權賦於醫師。病人很高興自主權被尊重，但更高興有人替他作決定。
第三章第四節「紅腿的病例」。是我個人認為最有意義而令人同感的一節。描述一位23歲年輕女士因為腳上起泡發炎，紅腫漸漸蔓延到膝蓋。看來就像細菌感染引起的蜂窩組織炎（cellulitis）。一般治療都是給予抗生素，如果有膿瘍則加上簡單的外科切開及引流。作者因在幾星期前剛看過一種壞死性肌膜炎（necrotizing
fasciitis）－一種由劇毒A群鏈球菌感染，侵犯到深層肌肉、血管、神經，故亦稱噬肉性細菌－的病人，雖經大量抗生素及外科大量清創，仍不治死亡而印象深刻。基於直覺，使他懷疑這病例不是單純的蜂窩組織炎。問題是如果是壞死性肌膜炎，疾病的進行可能很快。稍一延遲，必須截肢甚至死亡。診斷的確定只有在全身麻醉下作切片檢查（切下皮膚及深層肌肉，作冷凍病理檢查）。但是這種疾病非常少見，而直覺又不是邏輯思維的結論，如何向病人及家屬說明及解釋？這位病人及家屬在另一位整形醫師的第二意見下，同意作切片檢查而結果果然是壞死性肌膜炎。在手術中發現病人腳趾至膝關節以下之深層肌肉、神經、血管及其他軟部組織已被細菌侵噬破壞，手術醫師必須考慮是作廣泛的清創術（把所有的死亡組織清除）保留下肢，或者截肢以更有把握的保存病人生命。對這位23歲的女孩子而言這又是很難抉擇的取捨。最後醫師作了第一種選擇，經過三次清創術，而保留了病人下肢。經過植皮及復健後病人終於慢慢恢復。作者認為醫學仍不完美，仍有太多的未知及不確定。當然醫學仍在進步，極力在減少這些「未知」的範疇，但醫生在病人醫療過程中仍然每天無時無刻要做出決定。人的生命是相當的複雜，而醫學仍在稚齡，這就是醫療的真面目。
台灣在最近的20年，經歷了令人難忘的經濟奇蹟，使台灣人民的生活水準達到很高的某種程度。也經歷了難以相信的政治奇蹟，不經動亂流血而達到某種尊重人權及自由的生活。在八年前，全民健保的實施，確實使人民醫療權利得到更大的保障。如果全民健保成功，將是台灣的另一奇蹟－醫療奇蹟。但是醫療的本質還是社會與文化的一環，當全民健保帶來的負面效應－速食文化的醫療及醫師貪婪的本性暴露無遺。我認為這本書代表在資本主義的美國醫療裡仍存在的一股清流。這種傳統的醫療理念仍然存在於那麼資本主義的美國，讓我震撼。我希望這本書不只是醫學生、醫師要看，就是一般民眾也要仔細閱讀。當更多的民眾瞭解醫療的真正本質（包括醫學與醫師），好的醫師及好的醫療才可能出現。
........本文取自「當代醫學」月刊93年10月號第361期934~938頁）
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