痛苦的本質與醫學的目標（第二版）

的本質，並提出痛不一定引起痛苦，而痛苦也不一定要有痛的觀念。幾年後他就將這篇文章的要點，以更豐富的臨床個案與文獻，用同樣的標題出版了這本書的第一版（1991），有系統地將他對痛苦的觀念闡述得淋漓盡致，一時洛陽紙貴，成為美國醫學界以及醫學生必讀的好書。十多年後卡塞爾醫師有感於美國醫療生態因為經濟環境的改變，以及各種高科技的介入醫療，深深覺得有必要再重新改寫，而於2004年出版了第二版，更深一層的闡述他對病人在病痛方面的研究，同時他並加上三個新的章節，分別為：〈心靈與肉體（mind & body）〉、〈被稱之為瀕死的疾病（Theillness called dying）〉，以及〈痛與痛苦（Painand suffering）〉。

　　這本書最初兩章是闡述「理想醫生」的觀念，在不同的經濟社會環境遭受衝擊，而隨時代改變。接下來開始探討什麼是痛苦的本質，而談論到病人之所以求醫，最主要是因為疾病危害到病人的「人觀（personhood）」，如

果醫生只是照顧身體的病痛，而沒有看出病人的「人觀」所受到的威脅，病人的痛苦就沒有得到解決。作者在序中強調，「雖然醫學十分發達，但是還有很多的痛並沒有得到適當的治療，而很多的痛苦也沒有被診斷而解決。」他舉出三個常見的疾病：乳癌、肺癌以及冠狀心臟血管疾病，來說明人類與疾病並不是永遠對立的，外在的細菌固然可以引起肺炎，自身體內細胞的變化也可以產生乳癌，但更重要的是有時候疾病是來自於自己長期累積的生活習慣所造成，如長期的不良食物引起血脂肪過高，而導致心臟冠狀動脈以及血液循環的問題。因此只用各種不同的病因衍發疾病的機制來瞭解疾病是不夠的，事實上很多疾病最重要的是要研究為何這個疾病影響到病人的「人觀」，而因為「人觀」的受到威脅，病人才感受到他自己的病痛而求醫。

　　作者進而討論醫病關係的神祕，以及醫生對於疾病應該以哪種態度去了解病人，而後探討我們應該追求「疾病的治療」，還是「病人的照顧」。第八章〈治療疾病、肉體或者是病人（Treating the Disease, the Body, or the Patients）〉是我認為全書寫得最精采的一章。他首先舉出一位患有鏈球菌的肺炎病人，當確知病因要開始治療時，才發現這個病人對醫生所想使用的抗生素有過敏、或者病人有嚴重的糖尿病、或者病人拒絕治療、或者這位罹患肺炎的病人是一位癌症晚期而瀕死的病人，加上這些因素的考量後，到底對病人最有利的治療是什麼呢？作者提出臨床醫學有時並不見得都像教科書裡所寫的那麼黑白分明，他舉出各種安慰劑（placebo）的實驗，說明醫生本身對治療的態度及想法都深深影響到病人治療的結果，而提出他的意見：治療一位病人應該考慮到病人本身的各種因素，而不是只考慮診斷的結果，或教科書所提供的最佳的治療。

　　接著他以非常精闢的理論來探討慢性病的照顧心得，他認為大部分慢性病並不是給藥物就可以治療，而是醫生需要能夠使病人了解他所罹患的疾病及治療，並說服他改變其生活態度。譬如說，規則吃藥、改變飲食、起居、作息等等的行為來配合醫生的治療。因此對於慢性病人，尤其是病人的性格、自律、一般常識、過去的經驗、對人生的目標、對自己身體的看法、對周遭的社會環境、社會經濟情況，以及與醫生的關係，都是非常重要的因素，也只有透過這樣的了解，才能夠真正找出減少病人痛苦的方法。

　　他也同時提出不管病得多重，醫生總是還有能夠幫忙的地方，因為「醫生本身就是一種治療（The physician is the treatment）」。最後他提出一個非常重要的觀念，就是醫生常常會被病人問到將來病情的進展如何，而這種對將來的預測不應只基於客觀的醫學知識，更重要的是也要了解病人對這病的看法，而一旦脫離個人的特質，將無法成功地預測疾病的預後（prognosis）。同時我們醫學教育中非常重視醫學生利用「病理生理學（pathophysiology）」以了解生病的機制，但這時如果對病人本身沒有了解時，還是無濟於事。作者回顧自己做住院醫師時，做了一些不必要做的治療，而犯下錯誤，因此他誠懇地呼籲：「受訓中的醫生常常會以為自己如