文／ 朱真一

．作　　者：Harriet A. Washington
．出版公司：Doubleday
．頁　　數：512頁
．本書出版：英文版2007年1月
　

　　　　在最近的 Newsweek（2/21/07）上，看到一篇報導《Medical Apartheid》這本書的文章。這書的作者 Harriet Washington 曾在醫院長期擔任各種不同的工作，也當過醫學社會工作人員，注重醫學報導的新聞記者及編輯等工作。她不是醫師（Newsweek 說她是醫學院畢業生有誤，使人懷疑評論的人到底有沒有真的看那本書）。她曾選修一些醫學院有關課程。最近在哈佛大學當醫學倫理學研究員，這本著作大概是她當研究員期間工作的著作。她目前在一法學院工作，是非裔美國人（黑人）
　　對此書有興趣的另一原因，是差不多3個多星期（3/18/07）後，在紐約時報也看到另一篇關於此書的書評，這由 Dr. Ezekiel Emanuel所寫的書評相當不同。Dr. Ezekiel Emanuel是醫師，但也有政治學的PhD，是 NIH（國家健康研究院）臨床生物倫理組的主任，他最近將出版一本《Ethical Issues in International Research》。不像Newsweek以及我所看到不少的其他書評，只講好話及讚揚，Dr. Emanuel 對此書有嚴厲的批評，說作者寫了不少不真實、誇大、扭曲、錯誤、混亂及自相矛盾的地方，他舉出幾個例子。於是我趕緊找此書來讀。對此書的許多例子，我無能力也無時間去查其真偽，只依原著的寫法，但有些我會加些評論，最後也寫下我的感想。
　　這書的開場白，由紐約中央公園Dr. James Sims的大理石像談起。Dr. Sims是美國的婦科始祖，他創始不少婦科手術，設立美國第一個婦科醫院。他在從前還沒有麻醉術的時代用黑人來練習實驗他的手術。作者說從黑人來看，他不是白人眼中的救世者（savior）而是虐待狂（sadist）。作者說她尋找很多的資料寫下這本書，認為美國到現在仍然還有不少醫學的種族隔離現象。
　　書分三部分，第一部分有七章，主要談歷史上對非裔美國人（以下都簡稱為黑人）不人道的醫學措施。從黑人被運來當奴隸開始，醫師也加入虐待黑奴的陣營。醫師常以黑奴主人的利益來考量，跟主人「狼狽為奸」。醫師對黑人充滿偏見，在沒研究也沒證據下，醫師就說黑人心智有缺陷，以及沒有白人監督下不能生存的論著。醫師用黑奴先來試驗危險性較高或較痛的手術，醫師公開說黑人較不怕痛。甚至連很有睿智並高喊人權的傑佛森（Thomas Jefferson）總統，要試驗新設計的種痘法，也先用黑奴來試。
　　他說這種對黑人不人道的措施，其傷害至今仍然存在，像黑人一般都較不信任醫師，怕去看醫師。這種「怕醫師情結（Iatropia）」 很普遍，像目前一般臨床的研究計劃，黑人都不願參與，有些文章說參加美國所有的臨床研究計劃中，黑人目前只佔 1%。
　　另一章講19世紀至20世紀初期，黑人像猴子一般地在馬戲團或動物園當展覽品，醫師在公共展示處賣門票，讓人觀看解剖黑人屍體。黑人死後也不能安寧，像醫學院學生解剖人體的教材，到目前仍是黑人較多，而且有些用不法的方法去偷，譬如到黑人墓園去偷剛埋葬的屍體，在20世紀中期仍相當普遍。
　　有一章的題目更奇怪＜診斷：自由（Diag-nosis：Freedom）＞。黑人剛被釋放後，社會問題很多，當然接著會引起健康的問題。醫師對這些健康問題的診斷名為「自由病」，認為黑人差勁，不能自我生存，這些所謂有「自由病」者被趕去簡陋的所謂「醫院」，共110萬病人的醫院總共只有138位醫師。另有些病的診斷本以為只有黑人有，其實是因為給黑人吃的食物不良，只用便宜的幾類食物，譬如 Pellagra 一直被認為是黑人的病，一直到有人給在監獄的白人吃同樣的食物也發生後，研究才證明這是因缺乏Niacin（Vitamin B3）所產生的病。
　　第一部分最重要的一章是＜梅毒事件（Tuskegee） ＞，美國公共衛生部門（PHS）於1932年開始此計劃，由Tuskegee研究院（後來變大學）主持此研究，先去找該地區的黑人（主要是佃農及病人）中有梅毒者。那時代的黑人本來就很少看病，PHS先騙他們說要治療他們，幫他們抽血，甚至還做脊髓穿刺等診斷手續，之後只給病人維他命或Aspirin來使他們相信他們被治療。PHS甚至去信給該地區的黑人醫師不要治療這些病人的梅毒，不但在開始時不給當時治療稍有些效果的藥606，就連後來發現penicillin對梅毒有非常好的效果時，也不治療他們，只是觀察他們而已。
　　對於這項研究計劃，PHS開始時也沒打算要隱瞞，甚至於1965年在醫學雜誌上報告其研究結果。最少有一位白人醫師看到此報告後，寫信去PHS抗議其不當，但沒人回信。後來新加入的研究助手 Peter Buxtun 認為不治療是不道德的，於是去抗議，PHS還開會討論，但仍執意繼續觀察下去。這位研究助手Buxtun後來轉去讀法學院，7年後畢業，認為抗議無效而把此計劃告訴記者Jean Heller。媒體公開後，社會大眾才憤怒而喧嚷一時。參議員 Ted Kennedy 還舉辦過公聽會，衛生部門才答應要調查。
　　這調查委員會由一位黑人學者Dr. Beutler（Ph.D）當主席，不過最後調查報告仍避重就輕。後來還發現很多文件根本沒送給調查委員會，該書說PHS可能破壞該委員會的調查工作，故意隱瞞不少的主要文件。對這份調查報告，作者認為是種「掩飾（cover-up」的報告。此事件病人曾上法院控告，政府認錯道歉並賠償。
　　此書第二大部分也有好幾章，從另一角度來看醫學的種族隔離。首先講有些醫界人士以優生學的角度認為黑人為劣等，應減少生產孩子。作者舉了不少例子，例如：未經病人同意，在其手術時，「順便」或特別地把子宮拿掉或結紮輸卵管，這種手術還被戲稱為 Mississippi appendectomy（闌尾切除術）。作者認為政府在黑人社區所推動的節育計劃，也是以優生學來考量。
　　第二章談各種放射線有關的治療或試驗，大量用黑人來當試驗者，軍方對此更是積極，黑人更是各醫學中心的研究計劃的試驗者。書中舉了不少例子，最有名的是Dr. Eugene Saenger。作者認為這些學者應當犯罪者來處理，雖然經過幾次的調查或法院審判都認為研究者並沒有法律上不法之處。作者也認為這些調查都是掩飾。不過Saenger 的例子後來以民事案被告上法院時，醫學中心賠了500萬給曾被治療者。
　　另一章談坐牢的人被當試驗者中，一樣也以黑人較多。以前沒有「informed consent（被告知內容的同意）」，就是目前有嚴格的同意書，作者也強調犯人在那環境下，很難拒絕。作者也舉出一些例子，政府或獄方官僚如何把以前醫藥的試驗文件藉機會銷毀，怕以後會有法律問題。
　　第二大部分的最後一章談最近針對黑人小孩的歧視研究。有些研究者企圖找罪犯跟基因間的關聯。找來6-10歲的小孩研究，有些甚至會用安全性有問題的藥，或找犯罪者的弟弟或小孩來研究。還有研究預防針的量要用多少劑量時，也總先找黑人來試驗等等。
　　第三大部分談新科技的題材，如政府及一些公司、機構，用新科技如DNA來實行種族歧視。她舉出一例，加州大學在健康檢查時，未告知員工，便偷偷對黑人檢查有否梅毒、懷孕或 sickle cell病。這些黑人員工上法院控告後，因只針對黑人來做這些檢查，被告的加州大學後來賠了220萬給這些人。世界各地的人類 Genome計劃，就少了黑人的數據。在這方面黑人很吃虧，因為這些高科技的各種委員會中，一般黑人的專家很少，沒有人可替黑人發聲。
　　接著談黑人的高傳染病率，如TB（肺結核），黑人比白人多出二倍多，AIDS 也一樣。她說若有好藥可用，黑人分不到好處。又說新科技的使用，如一人工心臟使用失敗後，家屬說醫院沒告訴他們其危險性。她也提到各種恐怖事件像當Anthrax可疑白粉放入國會殿堂及黑人為主的郵局時，政府處理態度不一樣等來說明。最後提到藥廠到第三世界尤其是非洲，用黑人當試驗者漸多等新問題。這個談到新科技的部分，很多人可能會不同意作者的論點。
　　看此書到最後二部分，能感受到前面提到 Dr. Emanuel 的嚴厲批評之原由。我可能不明瞭黑人的心態，但對作者談到各種最近幾年所謂醫學種族隔離，覺得作者非常地誇大。黑人民權運動（約1960年代開始）以前，尤其更早期，有非常錯誤的歧視。但作者提及最近幾年的例子，一直強調研究者的犯罪（criminal）行為，我也覺得作者的確太誇張。文中提到幾次政府、學校或法院事後的調查，不認為研究者有犯罪行為，作者引用些文獻來判定那些調查都是「掩飾」。也許這就是「種族偏見」，白人尤其醫師絕不會講這些是歧視的例子，黑人就咬定是種族隔離。這點有點類似台灣的媒體、文章報導等等，意識形態可以左右人的思考。
　　此書雖然誇張些，但醫學的種族隔離不但在歷史上存在，就是到現在仍有些蛛絲馬跡。以我的經驗及看法，最近作者舉的一些例子，很多不是醫學上有意要歧視，主要是因社會問題所引起。黑人窮，自然犯罪的人多，關在監獄的人多，無家可歸者也多，健康問題更自然地多起來。無家可歸者，死亡後被送去當學生解剖學的屍體，於是黑人自然會較多。同樣地情形在監獄裡，黑人也較多。美國大城市裡黑人較多，一般醫學院又座落在城中區，黑人病人的比率高，被研究的機會自然高。作者並沒指出此點，一再地說黑人被當研究的對象，遠遠超過全人口的比例，而不用當地醫院病人的人口比率。
　　反過來看台灣歷史有沒有醫學種族歧視？清朝政府1880年代曾請來一位西醫，主要是為官員看病而非為民眾。日據時代台灣人不能住（或很少人能）進較好的台北醫院，也不能在此實習，早期台灣人醫學生只能到仁濟院等地方實習，後來可能因此特別設立赤十字會醫院，主要給台灣人住院及醫學生有實習的地方。戰後台灣原住民的醫藥較差，最近看一前輩林彥卿的文章，他到山區旅遊車禍受傷，去報警時，那警官就說，死掉受傷的若是原住民，那問題就較少。醫療的差別，城市與鄉村差很多，跟黑人一樣很可能主要是社會問題，不是有意醫學種族隔離所引起的。
　　上述醫學隔離的執行者是黑人的也不少，譬如上述去偷黑人屍體的或 Tuskegee 梅毒研究的執行人或調查委員會主席都是黑人，而黑人醫師也同意不治療這些有梅毒的病人等等。這種現象一點也不稀奇，歷史上各種歧視或不公平都有類似的現象，想來所謂的「以夷制夷」就是這種意思。
　　以上是將看此書後的摘要及一點感想寫出，我因對歷史很有興趣而看得津津有味，讀後更覺頗有收穫，所以特此介紹給大家。

........本文取自「當代醫學」月刊96年6月號第404期474~477頁）