文／朱真一

．作　　者：Kathryn Montgomery
．出版公司：Oxford University Press
．頁　　數：256頁
．本書出版：英文版2005年11月

　　當我寫以前介紹的Dr. Jerry Groopman 那本《How Doctors Think》時，發現一年多前有另本一樣書名的書出版。第二本有副題「Clinical Judgment and Practice of Medicine」，由Dr. Kathryn Montgomery 著。因在醫學雜誌上找到兩篇書評，對此書熱烈推薦，說此書是非常地好（extraordinary），可使人深思，但有煽動性（thougtful but provocative），所以趕緊找來看。
　　書名雖相同，想討論的大部分的重點也類似，但是兩人寫作討論方式相當不同。Dr. Groopman 是醫師也是實驗室的研究者（科學家），Dr. Montgomery 是PhD，她是英國文學的PhD ，目前是Northwest 大學醫學院醫學人文及生物倫理計劃（Medical Humanities and Bioethic Program）的教授及主任，也兼有內科教授之職。
　　作者在前言中提到她會進入醫學人文領域的經過，在大學教書時，開一課「Origin of Scientific Knowledge」，學生中以後有人請她寫介紹信申請入醫學院，以後跟這些變成醫學生的以前的學生有來往，開始對醫學人文有興趣。隨後轉去醫學院教書，並去參加臨床醫學討論會及研究。以後以研究醫師如何得到醫學知識、如何思考、如何行醫等等，在這領域的雜誌經常發表此類文章。此書的註中也說明此書大部分曾在雜誌或討論會中發表過。
　　有篇書評說此書highly readable，但是此書對象顯然不是一般民眾，是寫給醫師，尤其是針對醫學院的教員。像我對英國文學及西洋哲學涉獵不深者，尤其對書中提出英文人名、書名、哲學術語不甚清楚。她書中引用最多的是Aristotle （亞里斯多德）的書，坦白地講，我不記得曾讀完一本Aristotle 的書，連用中文翻譯的也沒完全看完過一本，讀此書讀得很吃力，大概也不能對內容有深度的瞭解。
　　此書最重要的主旨是引經據典地說明醫學不是科學（Medicine is not a science）。她首先用她28歲的女兒，年紀輕輕地，沒有家族史及分子生物學的指標下得到乳癌為例來討論。她說「科學上」她女兒不應有乳癌，對乳房的小硬塊醫師一再說不應是乳癌，不過為了以防萬一而去做生體檢驗（Biopsy）而診斷出來，經歷過手術及化學治療。這一章較容易讀而且故事說得很好，會引人入勝。但是以後諸章就少用實例來說明，引用哲學、文學的經典很多。
　　從她女兒的乳癌談起科學的極限，她說不像物理化學那樣地科學性，醫學較複雜、較多不確定性（Uncertainty）。她用Marijuana 來防止她女兒化學治療引起的嘔吐為例，再度說明每個人的反應不同，這還未經科學證實，未經過國家核准的「藥」，對有些人還是有很好的效果。整本書以後都以醫學不是科學，臨床醫學是學習及合理化地利用科學的行業（Clinical Medicine is a learned, rational science-using practice） 為中心來討論。
　　醫學不能用牛頓式的科學來看待，因為必須對人（健康人或病人），所以臨床上的判斷，不能用電腦的 AI （Artificial Intelligence 人工智慧）來解決問題。最主要是醫學太複雜，而且有太多的不確定性。
　　Evidence-based medicine（實證醫學）主要用流行病學、統計學的知識來減少此不確定性，可以加強臨床上各步驟的判斷，對診斷及治療提供更好的資訊，但醫學仍不是科學。
　　此書對臨床上有不少人際關係的討論。由問病人進來第一句話「你為何來看我？」開始，問病史、身體檢查、各種檢驗、如何診斷、又要如何治療等，對病人而言那不只是科學的，也不是較複雜的生物學性的問題。醫學有太多的變數，但是要跟病人談時，又必須要簡化，病人才能瞭解，不能跟病人談不確定性的問題，但最重要的是，仍要銘記每個病人不一樣。
　　上面提到 Evidence-based medicine可提高診治的準確性，但醫學絕不能以煮菜的食譜（cook book） 來看待，每個病人不一樣。她舉了一個例子，有位很好的馴獅師，被人問到他有什麼秘訣時，那馴獅師說：「必須了解每條獅子不一樣」，病人也一樣，好醫師必須深記此原則。
　　有一章談＜Don't think zebras＞。看病人應以最普通的疾病為優先，不要馬上想太冷僻罕見之病（即所謂Zebra），但是有時以兩種相對情況下著手，譬如「一般化」與「特殊化」雖相對，若一病人情況「一般化」下有疑問，「特殊化」反而可找到解答。她列出不少類似的相對情況，兩者如何平衡則又是一不能確定的情況。
　　她對很多人的「醫學是科學」的原則，很不以為然，她說如此會產生不少問題，不管是教學或看病人若誤用此原則，最大問題就是忽略人文後，人際關係會有偏差，有了這種錯誤觀念，會使醫師沒人情味，也使病人不滿意外，連醫師自己也會沮喪。
　　另外因為科學強調客觀性，反會因此忽略了觀察病人，使醫師病人的關係弄僵，譬如忘了觀察病人痛苦的現象、病人的感覺及情緒等等。醫學教育應以病人開始，她說她以前的學生，常入醫學院後，回來看她時好像被人虐待一樣（abused ），她說醫學教育太不人性化了。
　　Dr. Groopman 的書比較大眾化，書寫給一般民眾，尤其病人及家屬看，討論的話題也較廣泛。兩書也有不少類似的討論點，對醫學的「不確定性」一樣有好幾章討論，而談到人工智慧時， Dr. Groopman 也用電腦軟體判讀MRI/CT 為例來解釋，兩人都討論到「Don't think zebras」。他們兩人的書同樣特別注重人際關係、人性化。不過 Dr. Groopman 較實際，而Dr. Montgomery較哲理化，譬如Montgomery就完全沒談到社會上普遍存在的廠商可影響醫師的思考。
　　這本書還特別引用兩本Dr. Groopman以前寫的有關醫病關係的書，Dr Montegory引用的部分，第一個提到Dr. Groopman說他對病人必須親自問病史及身體檢查，就是別的醫師問過檢查過，也必親自問及檢查才會心安，而且才會有直覺（intuition） 來幫忙診治。另一處引用Dr. Groopman 另一書的主旨，也是強調醫學的不確定性，用Dr. Groopman 舉的一非常不尋常、違背一般科學性原則的病例。Dr. Groopman 那本《How Doctors Think》的書是在 Dr. Montgomery 這本出版後才出版。顯然當Dr. Groopman 寫他的《How Doctors Think》書時，Dr. Montgomery 那本書還沒出版，所以沒看到 Dr. Groopman 提到此書。
　　兩本書都強調醫學，尤其臨床醫學，都應多加入人文的成分，醫學需人性化。我覺得Dr. Groopman 著重於如何避免錯誤的醫學思考方式，而Dr. Montgomery是從學院性（academic）的方式來討論醫學不能只強調科學，必須多加入人文才會避免病人的不滿，使醫師的思考不會僵化。因為比較哲理化及加入不少我們可能不熟悉的英文文學的經典著作，雖很難讀，醫師們，尤其醫學院的教員，多讀後定可受惠。

........本文取自「當代醫學」月刊96年9月號第708期~710頁）