|
這本書是我心儀已久的哈佛大學醫學人類學及精神科學的凱博文教授（Dr.Arthur Kleinman）在2006
年出版的新書，原文的書名是 What Really Matters，
心靈工坊最近翻譯成中文版《道德的重量－不安年代中的救贖與希望》，我是因為應邀作序，才有機會拜讀這本大作。凱博文教授來台前後好幾次，而且曾在美國海軍研究所、台大醫院精神科、中研院工作一段時間，所以國內許多精神醫學、社會學、人類學的學者們都對他很熟，而且他又在中國長時間做研究，夫妻倆對台灣與中國的文化都很熟悉。
這本書前後共分八章及「結語」，而從第二章到第八章的每一章裡，凱博文教授都是以他所介紹的主角的名字為名（除了第八章W.H.Rivers
黎佛斯以及第七章他提到自己個人的部分以外，均為化名），而整章就是介紹這位先生或女士的生平以及他們在不同尋常的人生考驗中所作的抉擇，透過凱博文教授流暢的文筆，勾勒出一幅一幅真實的人生畫像，而激發讀者思考到底在人生的旅途中，為了追求作者所謂的moral
life（道德的生活），哪些是重要而不容妥協的。
第一章「真實道德的思索」
作者開宗明義就道出這本書的目地，是寫出幾位平常人在平常日子以及後來經歷到不尋常時刻時，他們的moral experience （道德經驗）
以及他們如何應付人生的危險與不確定的考驗。他說人們常認為危險和不確定是人生旅途中不正常的變卦，但他卻希望讀者能透過書中幾位主角的真實故事，領悟到危險和不確定是人生不可避免的一段經驗，而因為有這些插曲，才知道自己真正關心的是什麼，而使人生變得更有意義。他說，「這本書是關於一群平凡人的故事，敘述他們在人生的不同時刻當中，所認為最重要的價值，而定義了身為人類的價值。……這本書的內容便是關於人們在面對環境的挑戰時，如何試圖去過真實道德的生活。……如果能夠學習面對真實的世界，我們會活得更好，這便是我寫這本書的目的。」
第二章「心理創傷 VS. 靈魂危機：
溫斯洛普．科恩的故事」
作者敘述一位晚年被戰爭的罪惡感所困擾的病人，委婉道出他不足為外人道也的二次大戰中在戰場的罪行：他們侵入一間日軍小型的野戰醫院，而他竟然在近距離下，毫不思索地連續向一位手無寸鐵的日本軍醫開槍。戰後，這位科恩先生雖然事業成功，家庭美滿，但他始終揮之不去這種深藏的罪惡感，而逐漸失去生活樂趣，呈現精神科醫師所診斷的憂鬱症。作者說，這故事在他看來，代表著兩種不同的意義：他一方面讓我們看到的是，個人的生活如何被社會環境所影響，以致於以完全失去人性的方式宣洩憤怒，並產生侵略的行為；另一方面，他對於我們來說有種啟發和激勵的作用，即一個人如何用一輩子的時間，去抗議曾經被迫做出不道德的行為，並且堅持以生命去懺悔。同時他更指出，「這個個案，還有另一層更重要的意義，因為我們看到了一個尖銳的問題：即日常生活中的不快樂和臨床上的憂鬱症，到底該如何分辨？當心靈遭遇的創傷被診斷成精神疾病，並且需要接受治療時，對我們來說又具有什麼意義？」他在書中提到這病人是在二十多年前就診，而他在諮詢紀錄中逐字記下病人的話，「……那些字句現在看來平庸、混亂而沒有重點，我當時必定覺得這個提問挑戰到我的專業能力，因為筆記中只針對憂鬱症和它帶來的影響，以及處理後的狀況評估，我當然知道，這背後涉及更多的倫理議題，但是我選擇了不去處理。」而他在文中也提到當病人老淚縱橫地敘述這深藏內心多年的秘密而哽咽自問，「我是怎麼了？我怎麼能夠做出這樣的事？」，作者說他當時拍了拍他的臂膀說：「我聽見了，我可以瞭解。」然而事實上，他並不瞭解，也無法瞭解如此可怕的經歷。這是一位精神醫學大師發人深省的對自己的專業所作的反思，而最後他說出，對這病人而言，「最迫切需要協助的，是靈魂，而不是創傷；是道德危機，而不是伊底帕斯（Oedipal）情結之類的心理衝突。」
第三章「美好善念從何而來：
伊蒂•伯斯凱─何馬克的故事」
作者描述一位勇敢的法裔美國女性，雖然擁有兩個名大學的高等學位，卻選擇了人道救援的工作，長年奔走於戰區、落後國家、政治不穩定的邊界地帶，以及遭受其他各種形式政治暴力的地方，有時還冒著自身的生命危險。她質疑一些學者光靠著錄下倖存者的聲音，而沒有以實際行動去幫助那些人是完全沒有意義的，她是真正的理念與行動一致的實踐家。在她幾次心力交瘁之際，作者以專業的身份勸她離開工作一段時間時，她卻回答說，她同意這時候不應該繼續沉溺在這些不幸之中，而是應該向後退一步，重新組織、思考未來的方向，但「絕對不是」從此離開。她只是先要知道自己如何能夠做得更好、如何能夠幫助別人，那才是最根本的問題，她認為「人生的意義來自於做好這份工作，找到哪裡的人需要我，而我也需要他們幫我走出一條能夠擺脫這些憂傷的出路。」她認為最重要的是犧牲和奉獻，她堅守自己的信念，奉獻給最需要她的地方和人們。但最後她竟在法國的山區死於車禍。最後作者很感慨地說，「那麼，這些對於社會正義的憤慨和要求、幫助他人的善念，以及奉獻自己在世上行善的信念，到底來自於何處？伊蒂的故事，如同它令人感傷的結局，所敘述的是一個人為了心中的美好圖像，願意奉獻生命，讓這個世界獲得改變。身為一個大學和醫學院教授，我遇到的許多學生最初都懷有像伊蒂般的志向，然而經過一段時間之後，多數人都因為職業發展或家庭因素而放棄了初衷，走向完全不同的人生方向。但仍有一群人（實際上的數目頗令人驚訝）選擇繼續堅守在這條路上，過著與伊蒂相同的人生，與伊蒂所遭受到的嚴重打擊一樣，他們也很容易因為同樣的道德經驗而受傷，除了少數人如保羅．法默（Paul
Farmer，1959~）和金辰勇（Jim Yong Kim）」，而「每月一書」所介紹過的《山外有山》（Mountains Beyond
Mountains），（中譯本《愛無國界》）即為這兩位醫界典範的報導。
第四章「道德－情緒－政治混亂下的人生：嚴仲叔的故事」
作者描述一位中國醫師經歷人生各種不同考驗的故事。他出生於富賈之家，家人為了保障自己的財富，先後與日本政權、國民黨、共產黨合作過，而他無法接受這種只為自己謀利的心態，認為這是所有中國傳統的錯誤觀念。後來共產黨在內戰中獲得勝利，開始清算地主時，全家逃到了香港，但他卻不顧家人的反對，繼續就讀於北京的醫學院。這段時間他需要抗拒家人的壓力，他們甚至用不孝的罪名讓他感到內疚。但他希望為自己的家鄉貢獻所學，並且憑自己的能力去實踐所認同的價值觀，後來看到共產黨越來越激烈的鬥爭手段，他終於逃離中國到香港與家人會合。然而當他發現在香港的中國人，為了賺錢可以不顧一切討好殖民政府，他非常不以為然。他認為在中國雖然生活比較困難，但至少大家有著共同的偉大目標來建設自己的國家，因此他寧可忍受共產黨的壓迫，但無法茍同資本主義貪婪、自私。於是，嚴仲叔再一次不顧家人的強烈反對，毅然決定返回中國。很不幸地，因為資產階級的背景和家人在香港的「海外問題」，而成為被批判的對象，最後終於接受了苟且偷安是僅有的生存之道，而忍辱偷生，結婚生子定居於中國。然而文化大革命使他的家庭歷經浩劫，全家被拆散、下放。在甘肅他看到了貧窮帶來了嚴重而悲慘的後果，醫院裡沒有設備或藥物，而眼睜睜地看著病人死於普通的傳染病，在這人間煉獄裡折磨了好幾年，後來接獲他太太自殺的消息，內心充滿了憤怒和悲傷，對人生不再有任何希望。文革結束後，嚴醫師回到北京，得以正式復職，以醫師和臨床教學者的身份，獲得前所未有的發展機會。然而他看到太多的痛苦和傷害造成整個社會的粗鄙、貪婪，以及道德與價值的淪喪。他告訴作者，他在文革爆發時，一位他以為是「好朋友」的拜把兄弟為了保護自己而出賣了他，但文革結束以後，嚴醫師卻放棄了一個報復的大好機會，而決定寬恕他。想不到在後來中國經濟起飛之際，這同事參與了一個計畫，將醫院改造成賺錢的工具，而使醫院的運作方式改變成唯利是圖，完全不尊重專業的環境，他終於在堅持不同流合污的原則下，被逼退休。他對作者說，「或許這就是我的生存方式。我很清楚地記得過去所發生的事，但是對於未來的發展卻完全沒有概念，我的情感和價值觀都停留在過去，即使在最難熬的那段日子裡，我仍然知道自己應該做些什麼，但是現在的我卻不知所措。過去被認為是好的東西，現在變成壞的；過去被認為是壞的東西，現在卻變成好的。」而作者也回應，「嚴醫師的故事實際上代表了某種生存的策略，藉以保有他清高、真誠面對自我，以及願意面對新環境挑戰的自我形象。嚴醫師的道德權威，來自於他對貪腐和偽善的抗拒，在他所處急遽變化的道德環境之中，他堅持的倫理價值，已經造成了某種程度的影響。……道德經驗永遠沒有終止的一天。……身而為人，我們有責任用心去經營真實道德，而不是像齒輪轉動的機器一般，只是被動的機械反應而已，我們要建立的是一種能夠反映自我覺察、集體塑造自我形象和未來方向的人類潛力。」
第五章「慢性疼痛VS.宗教療癒：
查理•梅傑森的故事」
作者以一位基督教自由派新教牧師的故事來撰釋關於痛苦與神聖，受難、性愛與救贖的關係，是一篇宗教與醫學的故事。這位身材魁偉的牧師多年來都一直為強烈的頭頸部疼痛所苦，但他告訴作者，這種疼痛雖然有時很痛苦，讓他無法正常生活，但他卻把它當成一件非常好的事。他坦承他年輕時對女色非常輕率，婚姻初期他努力克制自己的幻想與行為，然而婚後五年他又開始再次體驗到如剛成年時強烈的性幻想，但每次有了外遇，都感到強烈的罪惡感和自我痛恨，而在一次單獨與一位有過性關係的年輕女研究生在一起時，突然感到非常興奮：心跳加速，思緒紛亂，色情的幻想如電影般在腦中上映，而感到全身彷彿飄浮在半空，然後他的頭頸部突然抽動，接著猛然一扭，就這樣子開始了他多年來的痛苦。後來他遇到一位曾經跳脫衣舞的年輕女子，使他無法克制慾念，當天晚上他失眠且性慾高漲，早上醒來時，頸部僵硬，後腦疼痛，後來就一直沒有起色。剛開始時，他把這疼痛解釋為上帝的懲罰，但後來疼痛更加劇烈，沖淡了性幻想的誘惑，而舒緩了心內的衝突，使他開始對這疼痛視為上帝的恩典。疼痛對他而言，是拯救，把具傷害性與不必要的慾望轉變為恩典與救贖，將他從難以控制的慾望所帶來的折磨與羞辱中拯救出來。
作者在治療的過程裡指出，對傑梅森牧師而言，慢性疼痛是宗教上的昇華，他發現疼痛改變了這病人的世界，粗淺地從心理學與醫療的角度來看，這些改變似乎完全是負面的，但是運用更廣義的社會觀點來詮釋，身體的疼痛、沮喪、無力與其他慢性症狀，應可說是表達批評或抗議的另一種形式；因此，慢性疼痛也可被視為弱者的武器，用來改善其經濟與社會情況。「不管是否同意這種對於痛苦的詮釋方式，在傑梅森牧師身上，可以看到一種轉變自我與世界的道德任務，而這仍然值得我們給予正面的評價。」
第六章「坦然面對世界真正的危險：
莎莉•威廉斯的故事」
這是一位50多歲的藝術家，在1997年發現自己染上愛滋病時，她就決定：「我要我的每一個子女、我的朋友們都知道我得了愛滋病。」，而當她做到之後，她感覺「得到解脫」。她解釋說，在10年前與丈夫最初分居後的那兩年，生活非常悲慘，而開使吸毒，而後八年，她毅然決定戒毒，重新振作而成為一個成功的藝術家和藝廊的經營者，但就在成功的關頭被發現了愛滋病，讓她再次感到非常羞愧，「我戒了毒，但無法戒掉愛滋病。」然而令她感到欣慰的是當家人得知感染後，孩子們都很支持她，連分居多年的丈夫也回到她身邊。後來她開始積極接受治療，而參與愛滋病與毒品防治運動，她克服先前難以改變的害羞，超越自我限制的自私，她將收入的很大一部分，捐給國際愛滋病防治活動及戒毒計畫；她旅行到烏干達南非、泰國與巴西，去探視當地愛滋病防治與戒毒情況；她也參加國際愛滋病大會，參與全球性的遊說運動，說服大藥廠以平價提供愛滋病藥物給開發中國家的窮人；她還寫了一篇有關過去吸毒與愛滋病經驗的很短的回憶錄，不帶感傷，也不留情地自我批判，以與親密的朋友及家人分享。
作者對這病人的遭遇，做出以下的分析：「談到危險經驗帶來的創意與轉機，雖然大部份的案例是充滿失落、絕望與衰敗的心境，而走入怨恨、孤立與退縮的狀態，但最重要的影響還是來自病人的主觀自我、人際關係的品質，以及他們從痛苦與變異的生命中所建立的真實道德。疾病不是只有單一的武斷的定義，反倒是嚴重的疾病經驗能讓人們深刻而有力地瞭解個人與集體的道德經驗。可以確定的是，這類經驗總是多元而且矛盾的，這些危險時常能夠重塑出最重要的價值，讓我們本身和價值觀、都發生了新的、不同的改變。在莎莉的例子中，她的疾病經驗擴大了她的視野，並且召喚她以行動回應真正重要的事物。道德經驗，特別是受苦的道德經驗，具有重建我們的生命與其他人生命的潛能。疾病，喚醒了深層內在自我，而使她成為勇敢可敬的道德典範。」而她也坦承，「……但是愛滋病也影響了其他事情，以某種難以解釋的方式，將我帶到不一樣的地方：一個真實的地方，具有很深的真實，還有仁慈，以及愛。」
第七章「生命良師VS.父親形象的追尋：
比爾．伯特和辛查．艾德勒的啟發」
這是我個人認為最具特色的一章，也是唯一的一章作者以兩個人名為題，介紹了以自己本身的生涯串聯出兩位與他身世迥異，但影響他很大的人。他為了深入探討這主題，不惜說出自己從小就不曉得生父的身份，童年時期使用過兩個不同的姓，在沒有父親角色的遺憾下渡過。這一章所介紹的兩個人，一個是他在史丹佛大學畢業，進入醫學院之前的暑假，瞞著住在紐約市的家人，去當紐約市地下水道的工人，以獲取獨立打拼的人生經驗，而第一天因為受不了令人作嘔的地下水道的惡臭髒亂而差點辭職，但因為一位工頭的鼓勵，他居然撐過整個暑假在這惡劣工作環境的考驗，而從這位工頭的身上學到了許多人生堅忍清高的一面。後來他對生涯規劃發生迷惘時，因為及時收到這位老工頭的一封短簡，使他能夠堅持下去，而唸完醫學院。在同一章的後半段，他描述唸完第一年的醫學院，利用暑假到以色列從事猶太人尋根之旅所碰到的一位長者，這人負責招募世界各地的優秀猶太青年，回到以色列參加農業經濟的重建，作者說，他雖然很清楚地告訴這位招募者，他對國家的認同是傾向於自認為猶太裔的美國人，而非以色列國民，但他因為這位長者的開導，而瞭解猶太人的「傳承」、「責任」，而很有感慨地說，「我曾經姑息刻意的無知與否認，但現在我不會忘記，我不再是以前那個人了，我能聽見受害者的哭嚎。」這兩個人，一個是非猶太裔的紐約下階層的勞工，一個是為了猶太人建國美夢而毅然放棄美國優裕生活的農經學者，帶給了他不同的道德經驗，而影響到他日後教導後進，不分國籍種族的胸襟。
第八章「道德責任重擔的最好象徵：
黎佛斯的故事」
黎佛斯（William Halse Rivers，1864~
1922），是20世紀頗具影響力的英國劍橋的人類學家與精神科醫生。作者在這本書裡收集了許多有關黎佛斯的故事，使讀者認識這位曠世奇才，以力行真實道德，而為重整道德經驗的典範。黎佛斯出生在1864年的英國維多利亞時期，他先接受醫學教育，專攻神經學與心理學，不過他很早就放棄了臨床醫學，而選擇生理學的研究，進而發展出看似不同的各種學科，如心理學、動物學與外科手術。1890年代初期，黎佛斯前往劍橋發展實驗心理學，一起前往托瑞斯海峽（Torres
Strait，位於澳洲北邊，靠近新幾內亞）研究當地島民的社會、生理與歷史狀況，而不到一年的田野調查中，黎佛斯變成人類學家，對親族與其他社會組織的研究產生了興趣，他引用系統化的田野調查方法，展開嚴密的個人田野調查，對美拉尼西亞社會與南印度的圖達斯山區部落（Todas）進行早期的人種誌調查。
在一次世界大戰中，黎佛斯因為自願協助戰事而回到臨床醫學的領域。他對受到砲火震撼（shell-shocked）的官兵時開始展露出其心理治療方面的卓越天賦，黎佛斯採取一種保護性的心理治療，也就是能夠避免暴露內在深刻傷痕的談話性治療，讓這種病人與其他人溫和緩慢地重建起破碎的情感，以治療其受傷的自我形象。在當時這種病人藉由這些症狀而得以能夠從極端危險的戰場上撤離，而使得這些診斷被污名化，被認為是病人裝病、懦夫或瘋子。但黎佛斯堅持這些症狀不僅是頭部的生理創傷，也是心理創傷，與其他的病理狀況一樣合理，值得人道的關注、施以有效的醫療處理。
黎佛斯透過心理症狀與人類價值的關係，實踐真實道德，這是他在心理治療的寫作上一再強調的：治療就像田野調查，需要進入病人的個人世界中，讓他回到那個恐怖世界的回憶，再次體驗面對戰爭的經歷。黎佛斯以道德經驗來影響他的病人，讓他們面對真正的風險－生存，以及害怕自己會在前線的終極男性考驗中蒙羞。黎佛斯讓他們走向自我解放的意識，讓他們能夠看到風險所在，並明白為何如此衝突。黎佛斯稱呼他的心理治療：「自識能力」（autognosis，即self-knowledge），他的生活說明了以下幾點：「首先，我們必須覺察到既有的正常道德標準也可能具有危險性；接下來要做的是，打造一個更具包容性的生活空間，讓所有人都能夠建造他們自己的道德事業，能夠從中選擇建立不同的道德規範及正常生活；如此，我們才能夠以更賦予個人主體性的方式，將情感與價值觀結合在一起。我們可以說這種轉變是從投入他人身上開始，漸漸地轉移到內在自我最重要的部分。」
最後作者在「結語」警惕大家，「在面對的生存處境，要時刻覺察我們的道德力，政治經濟與政治力量的大規模轉變，我們必須確認對自己而言最重要的是什麼，試著找尋自己的位置，然後思考它是如何與目前所投入的使命產生連結。對每個人而言，重要的事物都不一樣，如書中各章節故事所顯示的個體間差異十分驚人。雖然可能很困難在我們的世界與生活的實際情況中找出什麼才是真正事關緊要的事物，但在塑造一個生活時，這卻是一個真實而有效的方法。」
值得一提的是這本書的中譯本有兩個不尋常的地方：
首先是這中譯本與原文版使用同一封面，這幅美麗的畫作是林布蘭（Rembrandt，1606~1669，荷蘭畫家）的作品「回頭浪子」（Prodigal
Son），作者在第一章特別提到這幅畫之所以美麗，是因為「它充分描繪出人生最深刻的痛苦和失落。林布蘭的作品結合了美學的傳統和宗教，或許可以看作是從逆境和失敗的經驗中，發展出倫理意義的最佳呈現……父親和兒子的重聚充滿了喜悅，對照著年老父親臉上因多年痛苦而刻畫的痕跡，更讓人感受到他們因為重聚而洋溢的幸福。人生有苦也有樂，我們可以從這個故事中看到它們如何同時存在，對於真實世界的領悟，不會讓我們感到沮喪，反而會讓日常生活中的小成就和喜悅變得更有意義。」。我相信也因為這封面實在太切題，而使心靈工坊的編輯們無法抵拒它的魅力吧！
其次是這中譯本幾乎是史無前例地邀請了十三位國內精神醫學、心理學、社會學的大師作序，坦白說如果當初我知道有這麼多傑出學者推薦，我這門外漢絕對不會接受這丟人現眼的差事。我想在這些序裡，也可以看出凱博文教授的大作在各個大師由不同角度所得到的心得，而由此使人不得不讚嘆作者學貫古今中外、橫跨好幾種領域的功力。
就認識凱博文教授而言，我可以說是後知後覺。凱博文教授到台大醫院精神科的造訪是在我離開台大神經精神科，出國專攻神經內科以後，所以我一直到幾天前，在好友林克明教授的介紹下，才有機會見到他。說也慚愧，我雖然喜歡看書，但我與凱博文教授不太有緣份，我是一直到1998年快回國前，才接觸到凱博文教授的作品。首先我是透過當時在哈佛大學研究所唸書的甥女，因為知道我對癲癇這種神經科疾病的興趣，而介紹給我一本好書The
spirit catches you and you fall
down（此書為本人在當代醫學「每月一書」的專欄所介紹的第一本書，中譯本書名為《麗亞的故事》）。這是一本有關苗族家庭與美國醫生由於截然不同的文化社會背景，而對癲癇有很難令對方瞭解的認知差異，因而導致醫療上的悲劇結果。作者Anne
Fadiman 在書中用了整整一章，引述凱博文教授的主張：當醫療團隊與病人和家屬分屬不同文化背景時，需要考慮到「八個問題 （The Eight
Questions）」，來試圖瞭解彼此對疾病、病因、預後與治療的看法，而這段醫學人類學的經典論述使我茅塞頓開。接著我有幸讀到凱博文教授的成名作
The illness narratives: suffering, healing and the human
condition（中譯本書名為《談病說痛》，也在「每月一書」的專欄介紹過），使我更深入地瞭解醫者所關心的Disease（疾病）
與病人和家屬所感受到的
Illness（病痛）有非常大的不同，也因此使我領悟到如果要消除社會對疾病的誤解、偏見與歧視，我們必須要讓社會人士，以及醫療團隊有機會聆聽病人與家屬敘述他們對病痛的感受，才能激發大家的同理心。
就像我在這本書的序文所說的，我雖然這麼晚才接觸到他的作品，但我希望能竭誠推薦這部好書給愛看書的朋友，藉著這緣份，幫忙他們由「不知不覺」晉升為像我一樣的「後知後覺」，而對人生有更上一層樓的認識。（2007.8.19）
........本文取自「當代醫學」月刊96年10月號第408期816~822頁）
|
800x600
