作者序

　　1999年7月筆者旅英返國，台灣的醫學倫理教育大致還停留在強調「醫師的醫德及人格修養提升」、「言教不如身教」的「傳統醫學倫理（traditional medical ethics）」思維，大多數醫學院醫學倫理課程的授課方式主要是以大講堂講演的方式進行，鮮少有教師提出教學計畫時，理解而能呈現「醫學倫理學乃是應用道德推理於臨床決策」之「分析醫學倫理學（analytical medical ethics）」的內涵與進路。在強調「醫德與人格」、「身教重於言教」如此亙古不變真理前提下，教授醫學倫理是個神聖、沈重的使命，事實上也只有德高望重的醫界耆老方能適格勝任。而醫學倫理議題的討論，向來不是醫院中臨床教學或醫療工作中醫護人員或師生對話討論的重點；所謂「醫學倫理研討會」更不是醫學會、醫療機構或醫學院校所樂於主辦的學術或教育活動，因為不管主辦單位如何精心規劃議程、講師講論什麼主題，討論時間一到，發言者開口關切的不外乎責罵公保、勞保、健保，或攻擊某大醫院的紅包問題……，許多人對醫學倫理內涵的理解似乎是狹隘而泛道德化的，或者說健保使得醫師收入減少是他們唯一重視的醫學倫理問題，參與者始終是一小群關心人文社會、憂國憂民之士，真正需要參加的人永遠不會出現……。

　　然而過去八年來，台灣醫界的醫學倫理教育起了很大的轉變，此期間歷經了SARS疫病所帶給台灣社會的衝擊，以及隨後啟動的種種後SARS醫療制度及教育改革，醫學倫理可謂是受到前所未有的重視，成為醫學教育評鑑、醫院評鑑、住院醫師一般醫學訓練、醫師繼續教育等之重點項目。更多的年輕醫師教師開始體會到當代醫學倫理及生命倫理學的豐富範疇、內涵、學術性、應用性與實用性，開始接受醫學倫理教學之訓練，並且有來自法學、哲學、社會學等專業領域的教師們，相繼投入這個需求日增的教育市場，廣義且廣泛地從質與量兩方面致力去提升台灣醫學倫理教育之內涵。這個轉變的產生，以筆者的理解，主要應歸功於醫界許多智者、前輩、領導者，高瞻遠矚地規劃了許多智慧的改革而帶動，例如：

　　1.衛生署於民國90年5月成立「醫學倫理委員會」，職司「醫學倫理規範研議、醫學倫理教育促進、醫事人員執業倫理促進、特定醫療行為之審議……等」全國性醫學倫理事務之推動，在其建議下各醫院、醫學會、醫師公會開始有「醫學倫理委員會」之成立，針對有關議題、案例或爭議進行研議。2006年起衛生署並委託台灣醫學會推動「台灣臨床倫理網絡與教育訓練計畫」，成立臨床倫理教育訓練平台與網路資源、定期舉辦臨床倫理工作坊。

　　2.教育部醫教會與國家衛生研究院「醫學院評鑑委員會（TMAC）」對於醫學院的評鑑，十分重視人文及倫理教育，將「培養醫學生敬業負責態度、專業精神、道德倫理及利他主義等」視為近程改進的基本重點，帶動各醫學院對於相關課程有進一步的規劃設計。

　　3.「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（醫策會）所掌理的我國醫療院所評鑑，近年來開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」，藉具體評鑑標準的建立，來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。

　　4.衛生署民國92年頒佈之「醫師執業登記及繼續教育辦法」，將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程」列為醫師繼續教育必修課程，並佔總積分數的十分之一；各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁，紛紛開始辦理相關繼續教育課程。

　　5.衛生署及醫策會推動之全國性「住院醫師一般醫學訓練」，也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展，相關課程之種子教師研習營會也隨之發展出來，每年提供相當容量的種子教師培訓。

　　6.為加強醫學研究倫理與人體試驗受試者保護，衛生署自2004年開始推動全國性的「醫學研究倫理委員會（Research Ethics Committee, REC）」、「機構倫理審查委員會（Institutional Review Board, IRB）」普查、訪查，並將逐步發展成評鑑與認證；國內亦有多所醫學中心之REC/IRB參加國際性的認證。而有關倫理審查委員與試驗主持人所應瞭解之受試者保護與研究倫理教育課程，亦開始在全國各醫學中心及醫學會陸續辦理。

　　7.2006年起教育部顧問室規劃「人文社科新興議題與專業教育改革中程綱要計畫」，其中包括「醫學專業教育之人文社會與倫理法律教育提升計畫」，分別從師資培育與醫學人文社會與倫理法律核心課程與教材之建立來推展。

　　8.2007年七月起，醫師國考加考醫學倫理與法律。

　　在這些為提升台灣醫界醫學倫理之各種新措施與制度建置過程中，筆者有幸參與其中的許多步驟；從考察西方醫學倫理先進國家之發展經驗，摸索探究我國醫療現況中可行的改善路徑，醫學倫理的教學實務逐漸不再只是課堂中望重醫林前輩對醫德與善行的現身說法，也非哲學家義理高玄的精微思辯，而是強調從臨床倫理思維分析能力的養成開始，到醫療實務工作中醫病互動與溝通及道德兩難（moral dilemma）抉擇之倫理實踐（ethical practice），目標指向「培養醫療人員處理倫理困局的能力、維護病患權益、提升醫療品質及促進醫病關係」。因此，筆者總是和學生及參加教學研習營的老師們分享這樣的教學理念：

　　本書的出版，可說是部分見證了這個教育理念的轉變與發展之歷程。感謝長期栽培支持我的台大醫學院家庭醫學科陳慶餘教授，在筆者回國後旋即安排筆者在台大醫院家庭醫學部晨會教學活動中，每月例行主持「臨床倫理案例討論會」及「文獻抄讀會」，由住院醫師提出在病房照顧病患過程中所遭遇之醫學倫理相關案例，與主治醫師、住院醫師、實習醫師及醫學生一起討論，此外也定期進行醫學倫理文獻期刊之選讀，參與臨床倫理討論會的同仁們莫不感到收穫良多。在陳教授的鼓勵督促下，筆者和每次報告案例的住院醫師同仁於討論會結束後，經過相關文獻的搜尋、研考與彙整，將每個真實而寶貴的本土臨床案例重新整理撰寫並逐篇發表。

　　本書便是集合了陸續刊載於當代醫學雜誌之「臨床倫理病案討論」系列文章27篇而成，而今日得以出版，要特別感謝陳慶餘教授在每次討論會親自出席指導、每一位在住院醫師忙碌生涯中報告案例並參與撰文的台大醫院家醫科醫師同仁們、四位對學倫理有興趣而參與撰文的台大醫學系同學、與我並肩作戰之研究助理同仁們的辛勤付出、當代醫學雜誌社總編輯張天鈞教授對每篇論文的悉心審閱校對、當代醫學雜誌社社長賴其萬教授未曾間斷的鼓勵提攜並為文推薦、一直重視與支持醫學倫理教育並為文推薦的老師與長官侯勝茂署長、以及推動台灣醫療與教育革新的台大醫學院前院長謝博生教授，並國科會科教處對筆者研究計畫之支持與補助。

　　本書錯誤疏漏之處，尚請讀者包涵原諒並不吝督責指正，幫助作者可以繼續檢討改進，我們將由衷地感激。文末，筆者要把這些年來的苦勞耕耘成果獻給愛妻及寶貝兒女，他們每日的摯熱擁抱與善解體諒，讓人間的冷漠挫折與艱辛困頓變得是可以承受的。然而，不管是筆者、讀者或每一位投入醫學倫理的教師或醫護同仁們，大家對於教育或醫療的努力，又何嘗不是在為我們所愛之人創造一個更美好的醫療與社會？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　蔡甫昌

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　謹職於台大醫學院社會醫學科
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台大醫院醫學研究部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年6月15日

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